醫院整合醫學 - 台大經驗的七年之養 - 醫療資訊

	【醫院整合醫學 - 台大經驗的七年之養】樹金忠 2016/5
	初次聽到，是在2009年，台大醫院準備解決急診暫留過多，並面對住院醫師在四大科招生的減少，所引用美國hospital medicine的制度。這是我第一次聽到”醫院整合醫學”的概念，草創之初，中文名初訂為”駐院醫學”。當時是由前任的柯主任在處理，吸引仍在台大雲林分院的我，決定投身台灣整合醫學的前身，成效在2009年冬開始施行6個月後就明白，在台灣施行的效果與美國雷同，減少住院日與花費。　　醫院整合醫學專科醫師 (hospitalist) 的概念，由Prof. Wachter發表於1996年美國新格蘭雜誌(New England Journal of Medicine)，主要由內科、一般科及家醫科醫師組成，其中又以內科醫師為主，專職照顧住院病人的專科。目前有許多的證據支持這個制度，能進一步減少住院時間，兼顧照顧品質並節省醫療費用，目前在美國有越來越多的醫院應用駐院專科醫師制度，各大教學醫院也有駐院專科研究員訓練 (hospitalist fellowhship program)。另外，也因為美國面臨住院醫師 (resident) 人數萎縮的現況中，更加速醫院整合醫學專科醫師的成長，雖然不乏一些批評的聲音，認為出院病人的醫療易中斷，醫院整合醫學專科醫療制度的優劣仍有爭論，但整體的駐院專科醫師的功能與存在價值是普遍被接受的。　　後續在台大施行醫院整合醫學專科的財務報表中，開始受到質疑，以論量計費的保險制度下，”醫院整合醫學”以單位來看的收支比，則是負成長的，這個原因是在當今的健保制度下，住院日減少對醫院方來說反而是”少賺”；台灣的專科護理限制多，無法開立醫囑；處理較複雜的病人，解決整體的問題，沒被估計到其隱藏性效值，等等許多相對應的問題產生，卻不見得有配套措施。才發現當初覺得直白清楚的有效制度，卻又覺得有點模糊，大概就像是 ”見山又不是山”吧。　　其中最重要的討論還是莫過於正名，上述所稱的”駐院醫學”，原意為在醫院照顧的時間較長且較為全面完整，在病人醫療、溝通與教學上都能稱職，延伸到醫院制度管理層次也都能改善與創新而得其名。但因”駐院科”醫師與”住院醫師 (resident)”的中文讀音上實在太過於相近，在這後來幾年，聽到醫院前輩在討論正在起步的”駐院醫學”，直覺上就會覺得這是較資深的住院醫師，來作值班跟人力的使用，醫療、管理的長才完全就被忽視了，整體的精神士氣因此變得消極。　　在去年，現任的陳主任接手此燙手山芋後，首先打開門戶，對外作宣傳，再舉辦研討會，將台灣各界有志之士齊聚一堂，將台灣的hospital medicine制度完善化，並將hospital medicine的中文名稱，正名為”醫院整合醫學”，並成立相關得學會，以期發揮將住院病人的各個醫療面整合，強化全人的照顧，並一展管理及優化效率的長才。　　如大家所知的，西方的整體醫療環境不同於台灣，故發展出hospital medicine的時間較早，例如由於門診與住院部的醫院單位是分開，門診醫師多無法如台灣一般兼顧門診及住院病患，以往在尚有足夠住院醫師的時候還可維持，在目前住院醫師人數減少，並且已被限制工作時間下，hospital medicine的角色就在這時代中的需求下產生。這樣的理論，其實在ICU的病患照顧中早已得到印證，也就因為ICU的病患病情較嚴重，變化也迅速，對於專責照顧的醫師需求高，而目前世界也都採用intensivist的制度來照顧。相同的道理，在台大經驗中，這樣的需求是被驗證於複雜的住院病人上，尤其是面對急診無主的複雜內科病人，病情與需求瞬息萬變，需求的醫療遍及各次專科，由醫院整合醫學專科醫師來照顧，可以說是再合適不過。所謂英雄所見略同，使用hospital medicine制度來處理急診暫的問題真是一呼百應，除了台大之外，在這幾年來陸續聽聞台南的奇美醫學中心，中部的台中榮總等等醫學重鎮，也都以相似的制度響應此一壯舉；去年衛福部更推動一系列的hospital medicine制度的計畫，更讓醫院整合醫學的成長遍地開花。　　總結來說，對於台灣過度次專科的醫療，有機會返璞歸真到全人醫療，我是很振奮的，而如何將住院病人的分科化醫療”整合”到全人醫療，雖然台大已經經歷了七年的磨合，但仍了解這制度在台灣還有很長的路要走，還有許多未解決的問題，包括了成本效益的考量、健保的點數衝擊、次專科的不信任、醫病的關係緊張…等等，但好的事情總是需要大家的努力才能更精進，期勉大家，如同我提供的相片中的長城般，接續努力，綿延不斷，共同讓醫院整合醫學在未來繼續開花結果。