|
【Hospitalist的三個典範轉移】
-從專責切入，從品質重生，從勞動永續 許甯傑 2016/5
|
||
 Hospitalist的概念與名稱發表於1996年美國新英格蘭雜誌（New England Journal of Medicine）1，主要由內科和家醫科醫師組成，專職於照顧住院病人，與傳統以門診為主的醫師不同的是，這些醫師摒除門診及檢查業務，專心投入於照顧住院病患，這是「專責」的第一個典範轉移（Paradigm shift）。 目前在美國有超過三分之二的醫院聘用hospitalist來照顧住院病人，在面臨住院醫師人數工作時數保障的大趨勢下，hospitalist人數倍數成長，根據2014年的統計，美國從事hospitalist的醫師已達44000人，超越心臟科（cardiology）與一般外科（general surgery），對美國醫界的生態產生巨大的變化。 Hospitalist最初形成的背景是能提供更有效率的住院醫療，包括能降低平均住院日及住院花費，這是受到醫院經營者與保險公司歡迎的，在財務誘因之下，許多醫院開始雇用hospitalist，取代傳統門診醫師照顧住院病人的角色，同時，門診醫師因為不必花時間跋涉到醫院看病人，使得門診可以約診更多病患，收入相對提高，因此門診醫師雖然不滿意自己的功能被hospitalist取代，卻也樂見其成。 定義hospitalist 要研究hospitalist這個議題，必須先對hospitalist下定義。最傳統的定義來自創造這個名詞的Robert Wachter醫師，他在1999年對hospitalist下了一個操作型定義：當一位醫師從門診醫師手上把病人接手過來（hand-off），並且這位醫師至少花25%的工作時間照顧住院病患，符合以上兩條件者，可稱作hospitalist 2。十年之後，新英格蘭雜誌在2009年統計全美國hospitalist數量時，採用了一個新的定義：若醫師向保險公司申報之費用，超過90%以上來自住院病患，即可定義為hospitalist，代表其業務專注於住院醫療3。以上兩個定義，已完全說明了hospitalist的工作模式、場所及服務對象。美國目前主要的hospitalist model也符合當初Wachter的預測。4 財務與效率優勢出發 早期hospitalist制度發表的研究，重點都在強調平均住院天數（Length of stay）和住院費用（hospitalization cost）的降低，而死亡率及再住院率往往顯示沒有差異，前者意味著效率的提升，後者意味著醫療品質並未被犧牲。 緊接著single center，就開始出現multicenter研究，最具代表性者，當推新英格蘭雜誌在2007年發表，以Medicare資料庫，跨46家醫院（有coding醫師科別的資料），共7萬6千多名病人的研究，這篇研究比較了hospitalist、一般內科（general internist）和家庭醫學科醫師（family physician）照顧一般疾病（肺炎、尿道感染、急性缺血性中風等）的表現，發現hospitalist在平均住院日和住院成本方面優於一般內科醫師，但只有平均住院日優於家醫科醫師，死亡率和再住院率三者都無差別。6 Hospitalist確實比較有效率，但照護結果差不多。換言之，品質一樣，但hospitalist是更有效率的模式。 第二個典範轉移：改造流程、提升品質 Hospitalist雖然打著「效率」起家，但當平均住院日和住院花費降低到一個瓶頸之後，財務已不再是重點，hospitalist開始思考自己的定位和價值，提出許多相關議題，也積極參與各項品質提升運動。 頭一槍，還是由祖師爺Wachter在2002年發表的single center研究，在推行hospitalist制度2年後，發現除了降低平均住院日和費用之外，住院死亡率、30日內死亡率以及60日內死亡率，都有顯著下降，此外，10日再住院率沒有差異。5這是hospitalist開創者指出的一條路，它的劃時代意義是：成本降低並不代表要犧牲品質，成本與品質的追求是有可能同時達成的。 隨後，Peterson在2009年發表了一篇Systemic review，將重點放在outcome和quality measures，回顧品質較好的效能比較研究，並以疾病別將研究分類，萃取其中有提到的quality measure和outcome data。7 這是首次將視野放大到這些研究是否有測量品質指標（而非只比較結果），可以說是一大進步。以肺炎（pneumonia）病人為例，Rifkin et al （2007）發現hospitalist有較高比例會預防性施打肺炎鏈球菌疫苗，以及給予病患靜脈栓塞的預防措施8。以鬱血性心衰竭（congestive heart failure, CHF）病人為例，數篇研究指出hospitalist有較高比例會紀錄心室輸出分率（ejection fraction），會給予ACEI/ARB藥物的比例也較高，多科會診則較少。 隨後在2010年，Wachter領導的UCSF團隊發表了一篇以急性心肌梗塞（acute myocardial infarction, AMI）,、心臟衰竭（CHF）和肺炎三個美國已公開使用之出品質監測指標的疾病，分析加州209家醫院，計算missed quality opportunities（MQO）（定義：missed number of indicators / eligible patient number x 100%）。9 在AMI方面，有hospitalist的醫院在Aspirin和ACEI/ARB使用上的MQO較少，在CHF方面，有hospitalist的醫院，心室輸出分率記錄上的MQO較少，在肺炎方面各項指標沒有顯著差異。這個研究，將品質提高到「醫院層級」來比較，雖然某些指標顯示hospitalist較佳，但並未能回答：是因為醫院重視品質指標而廣泛採用hospitalist來達成？還是hospitalist本身就能直接貢獻這些品質差異？ 回到品質的概念，Donabedian早在1966年就提出品質的三個構念：結構（structure）、過程（process）、結果（outcome）。關於hospitalist的品質研究都偏重於過程面和結果面，研究者也眼尖地發現了這個缺憾！White等人在2011發表了一篇以Donabedian的SPO架構作系統性回顧的大作，作者提出了如何評估hospitalist的quality of care的概念性架構（圖 1）10。這個架構，包括病人需求、醫師特性、制度本身以及照護結果。這篇研究啟發了研究者目前實證欠缺的是甚麼，以及未來研究的方向要往哪去。 第二個「品質」的典範轉移仍是進行式，這一個志同道合的團體，總是在自我反省中前進，尋找更多創新的可能性，令人佩服。  圖1. 出處: White HL, Glazier RH. BMC Med 2011;9:58 (open access) 第三個典範轉移：勞動保障、追求永續 Hospitalist由於在排班上提供了醫院一個24小時運作的團隊，對於病人安全與醫院品質改善，應該都是正面的。但對於醫師本身，則隱含了「過勞」的隱憂。 結構是品質的基礎，hospitalist迄今對於結構面的探討才剛起步，而這些結構面問題（人員編制、訓練、技術要求、支援團隊、排班、工時、照顧床數等）是地基，是支持整個制度的能持續存在的關鍵，如同過去的研究已先蓋好大樓，但現在才開始研究地基，順序顛倒，甚是僥倖。反觀台灣如果要學習美國推廣hospitalist，必須要先下功夫把地基研究好，我們追求的目標是：這棟蓋在台灣的大樓可以一百年屹立不搖。 在2016年三月的美國住院醫學年會上，祖師爺Watcher登高一呼，挑戰目前僵化的排班制度，獲得在場多數人的掌聲。近年來，台灣的醫師工時與過勞問題越來越受到重視，正好是重新審視醫師勞動條件與排班制度的好機會。 Hospitalist的概念，可以在傳統責任制的「過勞」與傳統輪班制的「片斷」中，破壞後尋得一個新的平衡點，追求一個可以永續的工作型態，Hospitalist制度走在一切勞動保障的最前端，這個創新的制度有希望把醫師的勞動條件帶往另一個新的典範，這無異是整個醫界的福音。 References
|
醫院整合醫學
文章標題
Hospitalist的三個典範轉移：從專責切入，從品質重生，從勞動永續
